在本模块中，我们将讨论丰田生产方式的制造原则。将介绍价值流或工作流程图的概念。众所周知的制造业 80/20 规则将应用于病人护理。我们还将探讨在医疗保健中减少浪费的 8 种方法，最后还将讨论 "推药 "问题以及患者如何防范这一常见问题。

团队合作在现代医疗保健中至关重要。我们将探讨大多数医疗系统中医疗团队合作的现状。我们将回顾有效团队所需的 5 项资源，并讨论如何利用运动原则来鼓励团队合作、提高效率和病人护理质量。我们将回顾如何组建和指导团队，以及如何管理团队的复杂动态。最后，我们将讨论如何创建一个自我完善的团队。

本单元将讨论医疗事故的后果，您将从索雷尔-金失去女儿乔西的经历和我的亲身经历中了解到，可预防的伤害不仅会导致死亡，还可能导致永久性的生命伤害。我们不能坐视不管。然而，我们都需要了解并使用三个关键工具来确定医疗事故的原因并加以解决：根本原因分析、驱动图和 PDSA 循环。最后，我们将讨论小错误的问题，以及我们忽视和解决这些问题的倾向。不幸的是，这种处理小问题的方法是导致医院和诊所可预防的伤亡率居高不下的主要原因之一。是时候解决这些小问题了。

本模块将向您介绍著名的爱德华兹-戴明（W. Edwards Deming）红珠实验，该实验说明了随机变异的暴虐，并介绍使用运行图来区分随机或共同原因变异与特定原因变异。接下来，我们将向您介绍可靠性的概念，并说明为什么我们需要大幅提高医疗保健的可靠性。我们将回顾减少人为错误的策略，并讨论不同干预措施的有效性等级。最后，我们将讨论医疗系统和医疗服务提供者应如何对待那些因疏忽大意而受到伤害的患者和家属。

在本模块中，我们将讨论医疗保健行业对适应性分布式领导力的需求。医疗保健的复杂性使得一个领导者无法对医疗保健系统进行微观管理，因此必须鼓励在医疗保健第一线发挥领导作用。有效的领导者善于倾听、富有同情心、遵循原则（北极星）并勇于担当。适应性或创新性领导是提高医疗质量和安全的必要条件。我们将讨论控制情绪失调的策略，并通过具体的类比来帮助学生理解如何实践领导力，从而带来改变。

变革需要前线人员接受新的护理方法，并跨越部门障碍开展工作。本次会议将以美国开国元勋塞缪尔-亚当斯（Samuel Adams）为例，介绍数十年来用于鼓励他人团结起来实现变革的方法。塞缪尔-亚当斯的运动导致了美国从英国独立，而这些方法如果应用于世界各地，也将带来一场医疗保健服务的革命。我们将介绍 "一对一 "技巧、个人叙事、创建领导团队以及制定有效的战略战术来推动行动。你可以改变世界。

在最后一个模块中，我们将回顾为什么很多人无法改变自己的观点和行为。我们将讨论如何克服对改变的天然免疫力。接下来，我们将回顾过去 7 个模块中每个模块的要点，然后概述一个总体行动计划，让您制定个人计划，修复医疗保健系统的一个组成部分。您的学习才刚刚开始。现在，您将能够学以致用，通过实践加深理解。

这是期末考试。